WEB相談予約 カウンセリングWEB相談予約専用です。当院からの折り返しをもってご予約確定とさせていただきます。(*)の付いている部分は必須項目となります。相談者様専用のため、業者様の営業メールなどはお断りいたします。 お名前 * お名前(かな) * 電話番号 * メールアドレス * メールアドレス確認 * 希望日時 【予約第1希望日】 * 希望時間を選択 9時00分 9時30分 10時00分 10時30分 11時00分 11時30分 13時00分 14時00分 14時30分 15時00分 15時30分 16時00分 16時30分 【予約第2希望日】 * 希望時間を選択 9時00分 9時30分 10時00分 10時30分 11時00分 11時30分 13時00分 14時00分 14時30分 15時00分 15時30分 16時00分 16時30分 【予約第3希望日】 希望時間を選択 9時00分 9時30分 10時00分 10時30分 11時00分 11時30分 13時00分 14時00分 14時30分 15時00分 15時30分 16時00分 16時30分 ※カレンダーは3日後から選択可 ご希望の連絡方法 * 電話 メール ご要望・ご質問など * プライバシーポリシー * ■ 収集・利用 本サイトのご利用にあたり、患者様からご提供いただいた、患者様の氏名、性別、住所、電話番号、メールアドレス等、患者様個人を特定できる情報(以下、「個人情報」といいます)につきましては、本サイトにおけるサービスを提供する目的の他に以下の各号に定める目的で利用することがあります。 1.患者様に、当院のサービスをご案内するため 2.患者様からのお問合せに対し回答を行うため ■ 適正管理 当院は、患者様の個人情報を当院のセキュリティー管理基準に基づき適正に管理し、不正なアクセスや漏洩、紛失、改ざん、破壊等を防ぐため、本サイトの安全対策に努力します。ただし、上記の対策によってもセキュリティーが万全であるとは断言しえないこともあり、不正なアクセスや漏洩、紛失、改ざん、破壊等の防止の保証は致しかねますので、ご了承ください。 ■ 第三者への開示 当院は、以下の何れかに該当する場合を除き、第三者に患者様の個人情報を提供または開示等はいたしません。 法令等により提供・開示が求められた場合 患者様および公衆の生命、健康、財産などに重大な損害が発生することを防止するために必要な場合 ■ 個人情報の訂正、削除等 当院は、患者様からご提供いただいた個人情報について、患者様より照会、訂正、削除等を求められた場合は、請求者がご本人であることを確認させていただいた上で、特別の理由がない限りお答えいたします。 ■ 改善 当院は、本サイトが保有する個人情報に関して適用される法令等を遵守するとともに、本プライバシーポリシーにおける取り組みを適宜見直し、改善に努めて参ります。従いまして、本プライバシーポリシーが予告無く変更されることがありますことを、予めご了承ください。 ■ 免責 当院は、虚偽の事実または他人の個人情報を使用された場合等、不正使用については、一切の責任を負わないことといたします。 ご記入いただいた患者様の個人情報は、当院のプライバシーポリシーに則り対応させていただきます。当院のメールでの回答は、当院へお問合せいただいた患者様の、特定の質問にお答えすることを目的とするものです。当院から患者様へ送信するお返事のメールは、患者様個人宛てにお送りするものです。当院の許可なくこのメールの一部または全体を転用することは、著作権侵害となることがありますのでご注意ください。お問い合わせいただいた内容によっては、回答にはお時間をいただきます。また、いただいたお問合せすべてには、お返事を差し上げられない場合もございます。患者様からいただいたメールアドレスが間違っている場合や、システム障害等によりお返事できない場合がございます。お問い合わせ内容によっては、メールではなく電話等でお答えいたします。 プライバシーポリシーに同意する